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Comparison of two delayed strategies for renal replacement therapy initiation for severe acute kidney injury (AKIKI 2): a multicentre, open-label, randomised, controlled trial

Le Pr Stéphane Gaudry, membre du réseau INI-CRCT, présente les résultats de l'essai AKIKI2, essai contrôlé randomisé de comparaison de 2 stratégies d’attente d’initiation de l’épuration extra-rénale.

De précédents essais contrôlés randomisés ont démontré qu'une stratégie d'initiation précoce de l’épuration extra-rénale (EER) ne conférait aucun avantage de survie par rapport à une stratégie d’attente en cas d’insuffisance rénale aiguë (IRA) grave chez des patients hospitalisés en réanimation, en l'absence de complication grave. De plus, la stratégie d’attente était associée à une initiation moindre de l’EER (dans tous les essais) et à une meilleure récupération de la fonction rénale (dans les essais AKIKI et STARRT-AKI). Une incertitude majeure subsistait quant à la durée pendant laquelle l'EER pouvait être reportée sans risque, car les critères d'initiation de l'EER manquaient de précision en l'absence de complication grave.

L'essai AKIKI 2 (Artificial Kidney Initiation for Kidney Injury 2) est un essai contrôlé randomisé multicentrique qui a comparé deux stratégies d’attente d’initiation de l’EER. L'une était exactement la même que celle utilisée dans l'essai AKIKI (publié dans le NEJM en 2016), conduisant à démarrer l’EER en cas de complication mettant en jeu le pronostic vital (hyperkaliémie sévère ou acidose métabolique sévère ou œdème pulmonaire sévère) ou dans un contexte d'oligurie de plus de 72 heures ou d’un taux plasmatique d’urée supérieur à 40 mmol/L. La deuxième stratégie testée dans AKIKI 2 était plus tardive puisque la durée de l'oligo-anurie n'était plus une indication d’EER et que le taux plasmatique d’urée qui rendait obligatoire l'initiation de l’EER était fixé à des valeurs plus élevées (50 mmol/L). L'objectif de l'étude était de tester l'hypothèse selon laquelle cette stratégie d'initiation plus tardive entraînerait un plus grand nombre de jours sans EER, un critère composite associant la durée d’EER et la survie, par rapport à la stratégie d’attente classique.

Entre mai 2018 et décembre 2019, 278 patients ont été randomisés. Le nombre médian de jours sans EER ne différait pas significativement entre la stratégie d’attente et la stratégie plus retardée. Cependant, une analyse multivariée a révélé que la mortalité à 60 jours était plus élevée avec la stratégie plus retardée.

Ces résultats donnent des informations cruciales pour les futures recommandations qui doivent permettre de maximiser le bénéfice général en ne gaspillant pas les traitements mais en limitant leur utilisation aux situations qui le nécessitent vraiment. Chez les patients souffrant d’IRA sévère avec une oligurie de plus de 72 heures ou un taux plasmatique d’urée supérieur à 40 mmol/L et sans complication grave, un report plus long de l'initiation de l’EER ne confère pas de bénéfice supplémentaire et est associé à un préjudice potentiel.

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